Contoh Surat Pernyataan CPNS

By | September 28, 2010
Advertisements
Share

Berikut ini saya kutip salah satu contoh surat pernyataan CPNS, silakan disesuaikan dengan departemen dan formasi yang anda tuju :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama            : ………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir    : ……………………………………………………….
Alamat             : …………………………………………………………………………
No. telp./HP        : ……………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memenuhi persyaratan-persyaratan dibawah ini:

a. Warga Negara Indonesia (WNI), dibuktikan dengan KTP
b. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, Calon/Anggota TNI dan POLRI
c.     Tidak berkedudukan sebagai pengurus/anggota partai politik
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
e. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum, dibuktikan dengan SKCK
f.     Sehat jasmani, rohani, dibuktikan dengan surat dokter
g. Bebas Narkoba, dibuktikan dengan surat bebas narkoba
h. Berusia minimal 20 tahun, dan maksimal 28 tahun pada tanggal  1 Desember 2010, dibuktikan melalui data dalam ijazah;
i.    Memiliki kualifikasi pendidikan yang sesuai dengan formasi jabatan yang dibutuhkan.
j.    Bersedia menyerahkan ijazah asli pendidikan terakhir sesuai kualifikasi pada  tahap wawancara. (Ketentuan mengenai tata cara penerimaan, penyimpanan dan pengambilan kembali ijazah serta dokumen terkait, akan diatur oleh Ketua Tim Pelaksana).
k.    Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah untuk kenaikan pangkat di kemudian hari apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi di luar formasi yang dibutuhkan;
l.    Pelamar berasal dari Perguruan Tinggi yang terakreditasi minimal B oleh Badan Akreditasi Nasional atau Perguruan Tinggi Luar Negeri yang diakui Depdiknas, dibuktikan dengan data akreditasi program studi yang tercantum dalam ijazah atau surat keterangan akreditasi program studi yang bersangkutan dari BAN-PT.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan kesediaan untuk menunjukkan bukti pendukung ASLI, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh panitia seleksi PNS BAKOSURTANAL, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………….., ……………………………..
Yang membuat pernyataan,

materai Rp 6.000,00

(………………………………….)

Share
Advertisements